Das Glaukom (Grüner Star)

Themen:

Glaukom, gestaute Gefäße der weißen Augenhaut

1. Was ist ein Glaukom?

Das Glaukom ist ein krankhafter Zustand des Auges, der durch eine länger bestehende Erhöhung des Augeninnendruckes entstanden ist.

Das Endstadium ist ein hochschmerzhaftes und blindes Auge.

Der Grund der Glaukombildung liegt in einer Störung des Kammerwasserflusses, die unterschiedliche Ursachen haben kann.

Zum besseren Verständnis wird die Kammerwasserzirkulation kurz beschrieben.

Das Kammerwasser (KW) wird vom Ziliarkörper (Rückseite der Iris) produziert und fließt von der hinteren Augenkammer durch die Pupille hindurch in die vordere Augenkammer (VAK). Es ist für die Ernährung der klaren Medien wie Linse und Hornhaut zuständig.

Der Abfluss des Kammerwassers aus der VAK erfolgt durch den Kammerwinkel, der zwischen Iris und Hornhaut liegt.

Zuerst muss das KW ein palisadenartiges Band passieren - das Ligamentum pectinatum (LP) -, um dann durch ein trabekuläres Maschenwerk zu fließen (Ziliarkluft). Dann gelangt es in kleine Abflusskanälchen und wird von diesen dem venösen System zugeführt, wo es in die allgemeine Blutbahn aufgenommen wird.

Ursachen

Produktion und Abfluss des KW halten sich im normalen Auge die Waage.

Ein Glaukom entsteht immer dann, wenn der Abfluss oder der Durchfluss durch die Pupille gestört ist.

Abflussstörung im Kammerwinkel:

Primärglaukom (vererbt)

Es gibt mehrere Ursachen dieser Abflussstörung, die zum sog. Primärglaukom führen:

Ein nicht ordentlich ausgebildeter, zu enger Kammerwinkel ist z.B. eine angeborene, erbliche Fehlentwicklung und führt zum sog. Engwinkelglaukom.
Das palisadenartig angeordnete Ligamentum pectinatum kann fehlen oder nur teilweise durchgängig sein. Stattdessen verschließt den Kammerwinkel ein mehr oder weniger dichtes Band. Es besteht eine sog. Goniodysgenesie, bzw. ein dysplastisches Lig. pectinatum (DLP).
Beim sog. Weitwinkel- oder Offenwinkelglaukom wird der Kammerwasserfluss erst im oder posterior des trabekulären Maschenwerkes in der Ziliarkluft behindert.

Sekundärglaukom (nach Entzündung oder Tumor)

Bei allen Hunderassen können durch Entzündungen im vorderen Augenabschnitt oder Tumore im Augeninneren sog. Sekundärglaukome entstehen.

Entzündungen verändern die wässrige Zusammensetzung des Kammerwassers durch Einlagerung von Entzündungszellen und -produkten. Diese dichteren Substanzen bleiben im Kammerwinkel und dem Netzwerk der Ziliarkluft hängen und verkleben diese - die Folge ist ein Sekundärglaukom.

Tumore, meist der Iris, verdichten den Kammerwinkel durch das Gewebewachstum.

Durchflussstörung durch die Pupille wegen Verklebung der Iris mit der Linse:

Phakoklastische Uveitiden bei hypermaturen Katarakten (grauer Star) bewirken durch eine Kaskade von Entzündungsmechanismen die Bildung von iridozyklitischen Membranendie den Durchfluss des KW durch die Pupille stören

Eine besonders schwere Uveitis verursacht das VKH-Syndrom/ Uveodermatologisches Syndrom, das nebenbei durch die Depigmentationen von mukokutanen Hautbezirken gekennzeichnet ist. Die entzündungsbedingte Verklebung der Iris mit der Linse bewirkt eine hintere Synechie mit Verschluss der Pupille, die keinen Kammerwasserdurchfluss mehr erlaubt, sodass eine Iris bombée, den Kammerwinkel verschließt und zum Sekundärglaukom führt.

Die erblich bedingte Linsen(sub-)luxation der Terrierrassen ist bei diesen die häufigste Ursache eines Sekundärglaukoms. Die Linse blockiert den Durchfluss.

2. Auftreten

Durch ein Primärglaukom gefährdete Rassen:

Offenwinkelglaukom

Beagle

Norweg. Elchhund

Toy Pudel

Engwinkelglaukom

Akita Inu

Am. Cocker Spaniel

Basset

Beagle

Chihuahua

Dackel

Engl. Cocker

Malteser

Norweg. Elchhund

Springer Spaniel

Sibirischer Husky

Toy Pudel

Dysplast. Lig. pectinatum

Am. Cocker Spaniel

Basset

Bouvier des Flandres

Chow

Chihuahua

Fox Terrier

Riesenschnauzer

Samoyede

3. Folgen

So mannigfaltig die Ursachen einer Glaukomentstehung auch sind, das klinische Bild führt immer zur typischen Glaukomtrias:

Rotes Auge durch episklerale Gefäßstauung
Weite Pupille, meist bläulicher Schimmer
Erhöhter Augeninnendruck (IOD)

Die Folgen des erhöhten Augeninnendruckes ist eine Erblindung durch Netzhautdegeneration und Sehnervenkopfatrophie.

Je höher der IOD ansteigt, desto schneller entstehen die Druckatrophie des Sehnervenkopfes und die Blindheit.

Bei einem IOD von 35 mmHg	entsteht die Blindheit nach Tagen bzw. Wochen.
Bei einem IOD von 40 mmHg	entsteht die Blindheit nach 8 - 24 Stunden.
Bei einem IOD von 50-60 mmHg	entsteht die Blindheit bereits nach 6 Stunden.

Deshalb ist das akute Glaukom ein absoluter Notfall und muss sofort behandelt werden.

Die Verdachtsdiagnose Glaukom wird gestellt durch den Vorbericht:

4. Anzeichen

Der Besitzer bemerkt bei seinem Tier seit Stunden / Tagen Unwohlsein, Fressunlust, evtl. Schmerzen beim Streicheln des Kopfes, vielleicht sogar Aggressivität und ein trübes Auge, Rötung der weißen Augenhaut und evtl. vermehrtes Tränen oder Reiben eines Auges.

Folgende Kriterien fallen am Auge auf:

Weite Pupille (leuchtendes Auge / Fundusreflex)
Gestaute Episkleralgefäße (hervorragende Gefäße der weißen Augenhaut)
Noch klare oder schon rauchig getrübte Hornhaut

Untersuchung:

Die Diagnosestellung erfolgt durch die Messung des IOD

Der normale Augeninnendruck, gemessen mit dem Tonopen oder Tonovet:

15-25 mmHg

Bei älteren Tieren kann der Normalwert auch niedriger liegen.

Durch festes Halten am Kopf oder Hals kann der Augeninnendruck verfälscht werden. Man misst dann durch den Gefäßstau einen falsch hohen Wert! Bei mehreren Messungen ist der am niedrigsten gemessene Wert der richtige.

5. Behandlung

Die Behandlung des Glaukoms gehört in die Hände eines Augenspezialisten.

Sie erfolgt durch drucksenkende Augentropfen und eventuell abflussverbessernde Augentropfen. Oftmals können wir den Augendruck wenigstens eine Zeit lang gut beeinflussen. Leider in der Regel nicht für immer.

Das Hauptziel ist ein schmerzfreies Auge. Die Sehfähigkeit kann bei starken Druckschüben nicht erhalten werden.

Anfangs sind regelmäßige Augeninnendruckmessungen in kurzen Abständen zur Therapiekontrolle nötig, da das schmerzhafte Glaukomauge ein tierschutzrelevanter Zustand ist.

Chirurgische Maßnahmen:

Zyklokryotherapie oder Laserbehandlung,
vermindern Kammerwasserproduktion durch Zerstörung des Ziliarkörpers. Diese Maßnahme ist meist ca. 6 Monate wirksam, da sich der Ziliarkörper regenerieren kann.

Fistulierende Operationen
fördern den Kammerwasserabfluss in den subkonjunktivalen Raum. Hierbei wird ein Stent in die Vordere Augenkammer eingeführt. Durch Vernarbung des Ausflusses ist die Wirkung ca. 6 Monate lang effektiv.

Post op müssen die konservativen Medikamente zur Erhaltung des erniedrigten Augeninnendruckes in reduzierter Form weitergegeben werden.

Maßnahmen am blinden Auge

Bei therapieresistenten, schmerzhaften Augen bleibt als ultima ratio die Enukleation des Bulbus. Ein Auge, das blind ist und nichts mehr nützt, darf nicht auch noch schaden! Der Augapfel wird entfernt und das Gewebe wird verschlossen (siehe Bild unten).

Da unsere Patienten auf diesem Auge blind sind, haben sie keinen Verlust, sondern sind endlich die Migräne-ähnlichen Schmerzen los. Die Besitzer berichten schon wenige Tage nach der OP von aufblühenden Tieren, da oftmals die Schmerzanzeichen vorher nicht wahrgenommen wurden. Wir sehen keine Probleme mit Artgenossen durch das veränderte Gesicht !

Für das äußere Erscheinungsbild kann auch eine Prothese eingesetzt werden. Hierbei ist zu erwähnen, dass die Hornhaut ca. 180° eröffnet wird, der Augapfel ausgehöhlt und eine Silikonprothese eingesetzt wird. Die Heilung kann ca. 4 Wochen lang einen Wundschmerz hervorrufen. Die Hornhaut ist später oftmals weißlich marmoriert und muss zeitlebens mehrmals tgl. mit Befeuchtungstropfen gepflegt werden. Die Tiere können sich auch weiterhin durch Gestrüpp o.ä. an der Hornhaut schmerzhaft verletzen. Selten wird die Prothese als Fremdkörper abgestoßen und der Augapfel muss doch noch entfernt werden.

Glaukom, gestaute Gefäße und große Pupille